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Comprendiendo las dificultades en el aprendizaje no verbal

1. Procesos de desarrollo y disfunción del hemisferio derecho: Implicaciones para el aprendizaje y la percepción social

El hemisferio derecho y el procesamiento de la información emocional

Es bien sabido que el hemisferio izquierdo del cerebro está especializado en el procesamiento de la información verbal y en el control de la producción del lenguaje. Asimismo, es relativamente conocido el hecho de que el hemisferio derecho está especializado en procesar la información viso-espacial. Sin embargo, es menos conocido que también se encarga de procesar otros tipos de información, posiblemente porque durante mucho tiempo se ha considerado al hemisferio izquierdo el dominante para todo o para casi todas las tareas de procesamiento de la información. No obstante, todavía no se ha llevado a cabo suficiente investigación sobre las funciones que realiza el hemisferio derecho, como para que podamos comprender plenamente su importancia en el funcionamiento cognitivo, social y emocional.

Una de las tareas más importantes del hemisferio derecho está relacionada con la comprensión de la información emocional. El hemisferio derecho interviene en el reconocimiento, interpretación y expresión emocional. Estas funciones están relacionadas con las capacidades viso-espaciales que son típicas del hemisferio derecho. Como ejemplo, para decidir el significado de las expresiones faciales o para comprender una serie de gestos es preciso un complicado procesamiento viso-espacial. La mayoría no somos muy conscientes del significado que atribuimos al gesto de fruncir el ceño, y que este gesto tiene un sentido muy diferente al de una sonrisa, supongamos, o al de arrugar la nariz. En ocasiones, cuando alguien frunce el ceño, puede querer transmitir que está confundido, sugerir que precisa una aclaración o explicación. Otras veces, significará malestar o desaprobación. También podría ser una señal de que algo que hemos dicho o hecho le ha molestado. La expresión facial pasa a ser una importante fuente de información que hemos de tener en cuenta cuando nos implicamos en una interacción. Podemos decidir ignorar su gesto y continuar, sabiendo que existe un desacuerdo; o podemos decidir evitar el conflicto y enfocar la conversación esquivando el comportamiento o tema que ha molestado. Los seres humanos establecemos continuamente interacciones socialmente muy complejas que dependen, en gran medida, de aspectos no verbales para conseguir una comunicación efectiva.

Existen varios canales para la comunicación no verbal, la expresión facial, el tono de voz (con frecuencia se alude a él como prosodia) y los gestos. Generalmente, los resultados de las investigaciones apuntan a que es competencia del hemisferio derecho la habilidad de captar el sentido de la información emocional expresada a través de estos canales (no verbales) —cuando se compara a personas con lesiones en el hemisferio derecho con las que tienen lesiones en el hemisferio izquierdo—. Así, pacientes con lesiones en el hemisferio derecho (LHD) en la región parietal y parietotemporal presentan alteraciones significativas si los comparamos con pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo (LHI) en lo que respecta a la comprensión emocional del tono de voz. Pacientes con LHD también obtienen peores rendimientos que los pacientes con LHI en tareas que suponen relacionar expresiones emocionales y ambientes emocionales; cuando clasifican expresiones emocionales; y cuando agrupan escenas emocionales representadas con dibujos o expresadas por escrito. En pacientes con LHD también está alterado la comprensión y apreciación del sentido del humor y los afectos que aparecen en dibujos animados, películas y cuentos.

Según Dawn Bowers y sus colaboradores, quienes han estudiado un gran número de pacientes con LHD, este conjunto de tareas dependen del lexicón afectivo no verbal, un conjunto de conocimientos básicos influidos por lo que se ha dado en llamar cognición fría, así conocida porque supone juicios y conocimientos sobre las emociones que son independientes de la experiencia emocional. El lexicón afectivo no verbal es comparado con otro tipo de cognición fría, a la que también se refieren Bowers y colaboradores como semántica emocional, que implica comprender la conexión que existe entre ciertas situaciones y ciertas emociones. De manera que ellos diferencian entre la habilidad para comprender una expresión emocional, un gesto, o el tono de voz y la capacidad para saber que el miedo es la respuesta más probable a un atraco, o la tristeza es la respuesta a la muerte. Mientras que el lexicón afectivo no verbal parece estar localizado en el hemisferio derecho, los mecanismos que median la semántica emocional están extendidos por el cerebro y no se sitúan en un hemisferio concreto. Bowers y Heilman describieron un interesante caso que sugiere que la desconexión entre diferentes funciones emocionales ocurre tras una lesión en el hemisferio derecho. Evaluaron a un hombre de 54 años con un gran glioma situado profundamente en la sustancia blanca en la región posterior parietotemporal en el hemisferio derecho (Bowers y Heilman, 1.981, 1.984). Señalar que el córtex no estaba afectado sino únicamente las fibras que transmiten la información desde la región posterior en la zona parietotemporal del hemisferio derecho a otras partes del cerebro. Este paciente no tenía dificultades para clasificar rostros con diferentes expresiones emocionales. Sin embargo, era incapaz de denominar la emoción que se reflejaba en un rostro, ni podía comprender los nombres o etiquetas de las emociones. De manera que cuando la tarea implicaba traducir una expresión facial a una etiqueta verbal su rendimiento no era bueno. Es importante darnos cuenta que su anomia (incapacidad para nombrar) no se extendía a otro tipo de estímulos, incluyendo la capacidad de identificar caras familiares. Finalmente, señalar que ni su habilidad para expresar emociones ni su capacidad para describir su experiencia emocional estaba alterada.

El lexicón afectivo no verbal y la semántica emocional

Bowers y Heilman creen que el daño en las fibras transmisoras en el hemisferio derecho causaba un corte entre el lexicón afectivo no verbal localizado en el hemisferio derecho y el área del lenguaje situada en el hemisferio izquierdo que son necesarias para denominar. De manera que aunque el lexicón afectivo no verbal estaba intacto, la lesión bloqueaba la ruta de acceso entre el conocimiento y la generación de una etiqueta verbal para él.

¿Qué importancia tiene el ser capaz de identificar las señales emocionales? El alcance de esta habilidad del hemisferio derecho se pone de manifiesto cuando examinamos la repercusión de la pérdida de calidad de vida que supone carecer de esta habilidad. Pacientes con lesiones en el hemisferio derecho pueden ser muy difíciles de tratar en su vida diaria. Con frecuencia parecen haber perdido las habilidades sociales más básicas, como saber cuándo te corresponde intervenir en una conversación (hecho que se señala habitualmente a través de la expresión facial o la entonación) o cómo acercarte a alguien que mantiene una conversación. Tienden a ser muy habladores pero sus temas de conversación se perciben como superficiales y sin trascendencia. Se ríen en momentos poco apropiados y muestran otras emociones que no parecen ser coherentes con el contexto. Ante el asombro de los que le rodean, parecen no darse cuenta y mostrar dificultades para ponerse en el punto de vista de otras personas molestando a sus familiares y amigos. Es probable que su incapacidad para comprender las señales no verbales sea la raíz de muchos de estos problemas. Por lo tanto, al intentar ayudar a los familiares y al paciente a adaptarse a esta situación, nos planteamos como uno de los objetivos de la rehabilitación el modificar sus comportamientos y ayudar a la persona con daño cerebral a ser más sensible a las claves sociales y emocionales.

Anosognosia y Evaluación admisible

Igualmente problemático, ya que con frecuencia parecen inconscientes de sus dificultades, un síndrome llamado anosognosia. Los pacientes con anosognosia no se dan cuenta de que no están pensando con claridad o que no pueden llevar a cabo cosas que solían hacer. Por ejemplo, un piloto con un golpe en el hemisferio derecho y hemiparesia en el hemisferio izquierdo hablaba sobre volver a trabajar al día siguiente, ignorando incluso el hecho de que estaba en el hospital.

Este problema podría estar relacionado con otra importante función específica del hemisferio derecho: la habilidad para comprender situaciones o datos teniendo en cuenta el contexto que se pone de manifiesto tanto en la comprensión de situaciones sociales como con otros tipos de información. En un interesante estudio, Howard Gardner y sus colaboradores hicieron que pacientes con daño en el hemisferio derecho e izquierdo, escucharan una narración. Las historias estaban diseñadas de tal manera que incluían algún dato que no tenía sentido con el resto. Cuando se les pedía que la recordasen, los pacientes con lesión en el hemisferio izquierdo y los controles —que no tenían daño cerebral—, o cambiaban el detalle sin sentido de manera que encajaba con el resto de la historia o simplemente lo ignoraban. Por el contrario, los pacientes con daño en el hemisferio derecho, no sólo recordaban el detalle sino que intentaban que el resto de la historia encajara con este detalle. Esto llevaba a sacrificar la esencia de la narración y el resultado era una historia poco probable. Basándose en estos resultados, Gardner y sus colaboradores sugieren que en el hemisferio derecho también reside un sistema para evaluar la admisibilidad de los acontecimientos. Este sistema, según sus aportaciones, es fundamental a la hora de juzgar la probabilidad o posibilidad de que un hecho o acontecimiento tenga lugar. Esta noción encaja bien con algunos datos que muestran que los pacientes con daño en el hemisferio derecho violan la realidad contextual de los objetos (dibujando cosas como un arbusto de patatas, por ejemplo). Estos resultados también podrían estar relacionados con anécdotas sobre personas con lesiones en el hemisferio derecho que parecían no ser conscientes de la magnitud de sus déficits —en este aspecto, parecían, de alguna manera, no estar en contacto con la realidad—.

El dato de que el hemisferio derecho podría estar en una posición adecuada para juzgar la realidad de algo, parece compatible con otras funciones específicas, tales como la capacidad para valorar relaciones espaciales o la habilidad para distribuir la atención a ambos lados del espacio. El hecho de que pacientes con daño en el hemisferio derecho tengan dificultades para captar la esencia de una historia sugiere que este hemisferio es también responsable de juzgar las relaciones entre otro tipo de conceptos, habilidad que es necesaria para situar las cosas en su contexto, por ejemplo, valorar hasta qué punto son realistas.

La construcción de esquemas

Otra forma de aplicar estos conceptos sería en el ámbito de la construcción de esquemas. El hemisferio derecho parece estar especializado en comprender cómo las cosas encajan en ciertas categorías y que los acontecimientos siguen un cierto esquema. La incapacidad de las personas con LHD para comprender las bromas y las metáforas refleja sus dificultades en comprender cómo las cosas normalmente se conectan, se relacionan o tienen que ver unas con otras. De esta manera, no se sorprenden por un final inesperado o un giro en la historia. También presentan dificultades para darse cuenta de cómo las características de una situación podrían explicar o describir las características de otra, como ocurre en el caso de una metáfora (por ejemplo, mi trabajo es una cárcel). No sorprende el que las personas con LHD tengan grandes dificultades con las novedades, y dependan en gran medida de la repetición y la rutina.

Los estudios han mostrado que no importa lo joven que se sea, hay evidencias de que incluso en momentos iniciales del desarrollo los dos lados del cerebro cumplen funciones diferenciadas. Los modelos de lateralización aparecen a edades tempranas, y es probable que el hemisferio derecho esté especializado en varios aspectos de funciones no verbales que juegan un importante papel en el desarrollo infantil.

El hemisferio derecho podría ser más importante que el izquierdo en los primeros momentos del desarrollo. Muchos de los aprendizajes prelingüísticos del niño consisten en la percepción de relaciones viso-espaciales, modelos, sonidos ambientales, La percepción del niño sobre el mundo está organizada en este momento en torno a información no verbal.

Muchos estudios han mostrado la importancia del apego entre el niño y su cuidador/a de cara a una buena adaptación a nivel social, emocional y cognitivo. Los niños/as que establecen fuertes lazos de apego con sus cuidadores/as tienden a explorar más el entorno y desarrollar sus habilidades cognitivas en todo su potencial. También suelen tener buenas relaciones con iguales en edades tempranas y son valorados como chicos/as populares. Otros estudios han señalado la importancia de la expresión facial de los cuidadores/as y el tono de voz a la hora de establecer vínculos de apegos con el niño/a. Es razonable esperar que si existen problemas o dificultades con el procesamiento de las expresiones faciales y la prosodia esto se acompañe de un déficit para el niño/a en la interacción diádica. De hecho, encontramos en un estudio que los niños/as con LHD mostraban menos reciprocidad en las interacciones con sus madres.

Estas situaciones constituyen los fundamentos para el aprendizaje social durante la infancia. Es probable que una alteración en el funcionamiento del hemisferio derecho pudiera traducirse en un riesgo para la aparición de dificultades en el funcionamiento social en los momentos iniciales del desarrollo. Estas dificultades tempranas llevarían a la aparición de problemas a más largo plazo al no permitir un desarrollo adecuado de capacidades previas.

Algunos autores han argumentado que los déficits en funciones del hemisferio derecho podrían interferir también con el desarrollo del self (sentido de sí mismo). Esto podría manifestarse de varias maneras, dependiendo de la gravedad del problema. Por ejemplo, cabe la posibilidad que algunos chicos/as pudieran desarrollar desórdenes del pensamiento o cuadros psicóticos. También hay datos sobre chicos/as con LHD que han presentado alteraciones en su imagen corporal.

2. Características de las dificultades en el aprendizaje no verbal

Myklebust fue probablemente la primera persona en describir las características de niños/as con problemas en el procesamiento de información viso-espacial. Posteriormente, estos niños/as han sido estudiados de forma más extensa por Byron Rourke y sus colaboradores, los cuales han descrito un síndrome que ellos llamaban dificultades en el aprendizaje no verbal (DANV). En ocasiones, el daño en el hemisferio derecho no está detectado, no obstante la evaluación neuropsicológica sugiere una disfunción en este hemisferio. Con frecuencia, individuos que cumplen los criterios para DANV tienen signos en la parte izquierda de su cuerpo de daño cerebral (que sugieren una alteración en el hemisferio derecho). También suelen mostrar una gran discrepancia entre sus habilidades verbales que suelen ser excelentes (al menos a primera vista) y sus capacidades viso-espaciales, que suelen ser inferiores. Estos chicos/as comparten muchas características con los adultos que describimos como pacientes LHD.

Por ejemplo, hablan mucho pero tienden a hacerlo sobre cosas de poca importancia. También presentan dificultades para extraer la idea principal de una historia o una película, quedándose en los detalles.

Como consecuencia de estas dificultades también tienen alteraciones para la lectura comprensiva y así su rendimiento es progresivamente más y más pobre en el colegio según avanzan en los cursos. Por encima y más allá de sus dificultades académicas, sin embargo, también tienen graves problemas en su funcionamiento social. Cuando son niños/as, los adultos los describen como que no encajan. Quieren jugar con otros chicos/as pero no parecen entender cómo interactuar. Sus dificultades en comprender las señales no verbales son un hándicap real en las situaciones sociales con otros chicos/as dónde muchas de las acciones tienen lugar a un nivel no lingüístico. Con frecuencia, desarrollan formas inadecuadas de llamar la atención, haciendo payasadas o sobreactuando o por el contrario, se aíslan o deprimen. Es probable que muchos de estos problemas sociales y conductuales estén relacionados con una dificultad para comprender el significado de la información emocional. Como discutimos más arriba, las claves que la mayoría de las personas utilizan para guiar su comportamiento en situaciones sociales, tales como la expresión facial o los gestos, posiblemente, no son comprensibles para una persona con disfunción en el hemisferio derecho. Estos problemas no son triviales: aunque no sepamos cómo muchos de los individuos con daño en el hemisferio derecho aprenden a compensar sus dificultades y a ajustarse, sí sabemos que muchos de ellos acaban buscando ayuda en psiquiatras y psicólogos. El hecho de que hablen fluidamente y parezcan tener las habilidades suficientes para aprender a leer, escribir y desarrollar otras tareas académicas, no hace esperable que presenten fallos en ciertas actividades o cuando estas mismas tareas adoptan cierto grado de complejidad y que es atribuido o explicado como un problema emocional, antes que un problema de aprendizaje. Afortunadamente, como los investigadores han aprendido más sobre este problema, la mayoría de estos chicos/as están siendo diagnosticados correctamente y son tratados de forma apropiada.

Características específicas de las dificultades de aprendizaje no verbal

1. Problemas sociales: escasas relaciones con iguales; conductas inapropiadas, dificultades para comprender situaciones sociales; preferencia por compañeros de juego mayores o más pequeños; aislamientos en situaciones sociales; sensación externa de estar fuera de lugar; escaso sentido del espacio personal, invadiéndolo de forma inapropiada (tocando a los otros); adoptar el papel de gracioso de la clase o del grupo.
2. Problemas emocionales: escasa comprensión de las señales emocionales de los otros; dificultades para interpretar la propia experiencia emocional; incapacidad para aprender de experiencias pasadas, incluyendo situaciones de interacción social; cierta tendencia a deprimirse y al aislamiento; posible alteración en el sentido de sí mismo y en el desarrollo de su yo.
3. Características cognitivas: habilidades verbales bien desarrolladas; alteraciones viso-espaciales y viso-motoras; dificultades en la escritura; problemas con la lectura comprensiva y escasas habilidades de composición; dificultades para organizar la información, diferenciar las partes dentro de un todo; problemas con aspectos pragmáticos del lenguaje en los que hay que tener en cuenta el contexto, la intención o la posibilidad de los acontecimientos; problemas para la comprensión de la metáfora y del humor; problemas aritméticos graves (orientación espacial, lectura inadecuada de detalles visuales; procesamiento de errores, fallos para llevar a cabo operaciones); problemas con la geografía tales como dificultades para la lectura de mapas o para localizar la forma de rodear una torre o un edificio; dificultades para adaptarse a los cambios; excesiva dependencia de reglas e indicaciones verbales; literal, concreto, y problemas con juicios y pensamientos abstractos; diferencias significativas con los resultados en las pruebas de CI, siendo el rendimiento verbal mejor que el manipulativo; problemas para comprender el paso del tiempo y saber decir la hora.
4. Problemas motores: falta de persistencia motora; alteraciones en los reflejos, debilidad, tono muscular, marcha anormal, temblores, descoordinación (la incapacidad para aprender a atarse los zapatos es prácticamente un signo patognomónico), disartrias (problemas con la articulación como dificultades con la pronunciación, etc.), nistagmus, síntomas en el lado izquierdo en pruebas neuropsicológicas.
5. Problemas de atención: se distraen fácilmente; dificultades para concentrarse; dificultades para inhibir respuestas, conductas, etc.; pueden parecer hiperactivos aunque la hiperactividad no se asocia necesariamente, estos dos síndromes pueden aparecer juntos; algunas veces apatía y abulia (también se rinden fácilmente).

3. Estrategias específicas para la intervención y el tratamiento

Líneas generales

1. Usar apoyos verbales siempre que sea posible para compensar sus dificultades (por ejemplo, solicitar feedback verbal de las instrucciones, repetir las instrucciones, describir situaciones sociales verbalmente, inventar estrategias de afrontamiento verbales)
2. Utilizar estrategias creadas para compensar sus déficits fundamentales en el procesamiento cognitivo (calendarios, procesadores de textos, relojes con sonidos y alarmas, repetición de las instrucciones, calculadoras). También señalamos como aspectos importantes —aprender a identificar prioridades, a diferenciar lo importante de los detalles irrelevantes, a identificar las ideas principales, a extraer el significado o idea fundamental—.
3. Fomentar la práctica de deportes de movimiento con el fin de paliar sus déficits motores por ejemplo, natación, patinaje, esquí. Trabajar la imagen corporal y las relaciones físicas con objetos, otras personas, etc.
4. Construir el sentido de sí mismo; desarrollar la autoestima; estructurar su yo; aprender a tener iniciativas, generar e iniciar actividades; desarrollar el control interno y la motivación.
5. Implementar habilidades sociales: enseñar a niños y adultos a comprender los sentimientos y a comunicarse apropiadamente, por ejemplo, la toma de turnos en la conversación, habilidades de escucha. Han de tener lugar en diferentes contextos, terapéutico, educativo, familiar, etc. También es importante organizar de manera estructurada y supervisar las interacciones con iguales: introducirlo en grupos de scouts, equipos de natación, excursiones, club de informática, etc.

Estrategias específicas para niños con dificultades de aprendizaje no verbal

1. El ambiente físico
   • Evitar materiales extraños; mantener el entorno simple.
2. Estrategias generales y control de la distrabilidad/impulsividad
   • Hacerlo divertido. Comenzar con una tarea distendida, no de rendimiento. Empatizar, generar buen entendimiento.
   • Estructurar las interacciones.
   • Anticipar con instrucciones verbales claras y explícitas.
   • Ser concreto, no abstracto.
   • Aplicar consecuencias claras y ser consistente.
   • Reforzar comportamientos positivos.
   • Ir poco a poco. Introducir cambios y diferencias que sean manejables.
   • Mantener constante la cantidad de información pragmática.
3. Circunstancias especiales a tener en cuenta:
   • El niño/a puede tener problemas para recordar lo que se le dice de una semana a otra.
   • El niño/a puede ser incapaz de describir sus emociones.
   • El niño/a puede no ser capaz de interpretar el tono de voz o el lenguaje corporal.
   • El niño/a puede tener problemas para entender cuales son los puntos fundamentales.
   • El niño/a puede interpretar de manera literal lo que se le dice.
4. Habilidades sociales:
   • Comprender las claves contextuales por ejemplo, el propósito de la terapia, otras situaciones sociales o entornos.
   • Cómo mostrar que se está escuchando.
   • Comunicarse: hablar, escuchar y la toma de turnos.
   • Usar y comprender el significado del tono de voz.
   • Establecer una distancia física determinada hacia los otros y establecer contacto físico sólo cuando sea apropiado.
   • Otras habilidades sociales.
5. Centrarse en las emociones
   • Verbalizar lo que el niño/a hace y las emociones que siente:
     • Sé que es complicado para ti decir si soy una persona simpática. Pero algo que sí puedes decir es que sonrío.
     • Reconocer los sentimientos de confusión y fracaso.
   • Estrategias para sesiones sobre las emociones:
     • ¿Dónde está la emoción en el cuerpo? ¿Cómo es tu cara cuando tienes esta emoción? ¿Qué tono de voz empleas cuando te sientes así? ¿En qué situaciones te sientes así?
   • Generar estrategias para afrontar las emociones:
     • Quizás estés nervioso/a. Algunas veces, lo mejor que se puede hacer cuando uno está nervioso/a es….
     • Describir verbalmente la estrategia.
     • Hacer de modelo para mostrar cómo usar la estrategia.
     • Representar la situación con marionetas o muñecos.
     • Hacer que el niño/a lo intente. Nota: Parenting Press, Inc. edita una colección de libros muy útil Dealing with feeling (Manejando sentimientos). Libros que se incluyen en esta colección: I’m Mad, I’m Frustrated y I’m Proud (Estoy enfadado, Estoy frustrado, Estoy orgulloso).
   • Entrenar las habilidades imaginando contextos naturales (por ejemplo, vamos a un almacén, un amigo te quita tu juguete).
     • ¿Qué deberíamos hacer?, ¿qué deberíamos hacer ahora?, ¿cómo crees que te sientes?
   • Jugar con las emociones:
     • Hacer pequeños teatros o representaciones de situaciones dónde estén implicadas emociones, tanto con muñecos como siendo actores.
     • Localizar las partes del cuerpo dónde sentimos la emoción.
     • ¿Qué hacen los demás?
     • ¿Cómo representamos el enfado?
6. Construir el sentido de sí mismo:
   • Trabajar la autoestima, por ejemplo, identificar y reforzar los valores, cualidades y fortalezas del niño/a.
   • Desarrollar una imagen corporal adecuada (por ejemplo, a través de dibujos).
   • Promover la realización de actividades con las que la persona se divierta, y que sean gratificantes.
   • Potenciar e insistir en la diferencia entre la ficción y la realidad; identificar y discriminar lo relevante de los detalles; ayudar a la persona a tener expectativas realistas, a comprender y asumir las limitaciones.
7. Trabajar con la familia:
   • Ayudar a los padres a comprender a las personas con dificultades en el aprendizaje no verbal.
   • Estrategias conductuales: la estructuración del tiempo y las actividades puede ayudarles a aprender estrategias para el control interno y la motivación.